23 novembro 2017

Desobstrução de PICC / CCIP em Adulto




Hey hey !!!

No post de hoje vou contar mais um pouquinho de Relato de Caso, Legislação e Técnica de Desobstrução de PICC (peripherally inserted central catheter) / CCIP (cateter central de inserção periférica).

LEGISLAÇÃO NA ENFERMAGEM

CONCEITO

Consiste na descrição dos cuidados de enfermagem ao paciente portador do cateter central de inserção periférica para garantir a permeabilidade do cateter e prevenção de infecção, assegurando uma terapêutica de qualidade e segura.


FINALIDADE

Manter a permeabilidade do cateter venoso central durante todo o tratamento, prevenindo complicações que determinem à perda precoce do mesmo e comprometam a segurança do paciente.


Conselho Regional de Enfermagem - SP

"Recomendamos que a lavagem do cateter e a administração de medicamentos sejam preferencialmente realizados por Enfermeiros. O Técnico de Enfermagem, treinado e supervisionado por um Enfermeiro habilitado poderá realizar a lavagem do PICC e a administração de medicamentos, conforme protocolo desenvolvido pela instituição. Quanto a fixação do cateter, a mesma deve ser realizada com filme transparente, curativo de fixação ou um dispositivo de estabilização para cateter sem sutura, reduzindo os riscos de acidentes e ampliando a segurança para o paciente. Os curativos devem ser exclusivamente realizados pelo Enfermeiro habilitado e capacitado, promovendo assim a inspeção, a palpação e a avaliação contínua do sítio de inserção do cateter.  É o parecer. "


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1.  MATERIAL para técnica com dânula

* Bandeja / Avental descartável como campo cirúrgico improvisado
* 1 seringa de 10 mL / 1 seringa de 5 mL com SF 0,9% 
* 5 ampolas de SF 0,9%
* Agulha 40 x 12 mm
* 1 dânula (torneirinha de três vias)
* 1 par de luvas estéreis
* 1 par de luvas de procedimento
* 1 pacote de gaze estéril
* álcool 70% / clorexidina 0,2%
* saco branco (resíduo infectante) / caixa de perfurocortantes





Perceba que há setinhas pra auxiliar na decisão de infusãoDisponível em: https://portaldomedico.blob.core.windows.net/produtos/0139092b-c03e-48c8-b84f-2844ffd79356/productimage-picture-torneira-de-3-vias-c-luer-lock-descarpack-8754.jpg



Imagem relacionada

Isso é o que fica por baixo do curativo
Disponível em: http://www.politecsaude.com.br/files/Arquivos/STATLOCK-PICC-PLUS.jpg

Resultado de imagem para dispositivo picc 1 via

Sítio anatômico de inserção
Disponível em: https://noticiasenfermagemblog.files.wordpress.com/2016/05/picc2.jpg?w=736







Veja maior em - http://bioflo.com.br/bioflo-picc.aspx

Imagem relacionada

O curativo se apresenta desta forma pra que seja visível o local de inserção
Disponível em:  http://www.enfermagemnovidade.com.br/2014/08/cuidados-de-enfermagem-ao-picc-cateter.html




1. INSTRUÇÕES (em construção)

Avaliar local de inserção, se há Sinais Flogísticos (calor, rubor, hiperemia, dor, flebite), se realização do curativo estéril foi bem executada, se há extravasamento de sangue etc.
* Realize a desinfecção da tampinha com gaze embebida em álcool a 70%, remova e descarte-a no saco de lixo, mas antes confira no local se há uma nova.
* Realize a desinfecção do conector da mesma forma. 
* Conecte a torneirinha no cateter. 
* Em uma via da torneirinha conecte a seringa de 10 mL vazia e na outra via conecte a seringa de 5 mL previamente preenchida com solução fisiológica.
* Feche a via da seringa de 5 mL, deixando abertas as vias da seringa de 10 mL vazia e a do cateter.
* Segurando firmemente a seringa de 10 mL vazia, aspire o máximo possível criando pressão negativa no interior do cateter.
* Abra a via da seringa de 5 mL e feche a da seringa vazia. Aguarde o tempo necessário para a solução fisiológica entrar no cateter por diferença de pressão.
* Ao término da entrada da solução no cateter, feche a via da seringa de 5 mL e abra a via da seringa de 10mL.
* Aspire novamente até observar a presença de sangue / coágulos no interior da seringa, removendo totalmente a solução do interior do cateter.
* Injete no cateter 5-10 mL de SF 0,9%.
* Feche a torneirinha com a tampinha, reinicie / dê continuidade a infusão.

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2. MATERIAL para técnica sem dânula

* Bandeja / Avental descartável como campo cirúrgico improvisado
* 1 seringa de 10 mL / 1 seringa de 20 mL
* 5 ampolas de SF 0,9% 
* Agulha 40 x 12 mm
* 1 dânula (torneirinha de três vias)
* 1 par de luvas estéreis
* 1 par de luvas de procedimento
* 1 pacote de gaze estéril
* álcool 70% / clorexidina 0,2%
* saco branco (resíduo infectante) / caixa de perfurocortante


2. INSTRUÇÕES  (em construção...)

* Deixe previamente o material aberto em uma bandeja previamente limpa com álcool 70% ou em cima de um avental descartável, saco de lixo próximo
* Com o paciente em DDH (decúbito dorsal horizontal) 45 a 90º inicie o procedimento
* Avaliar local de inserção, se há Sinais Flogísticos (calor, rubor, hiperemia, dor, flebite), se realização do curativo estéril foi bem executada, se há extravasamento de sangue etc.
* Avalie se o dispositivo é de 1 ou 2 vias e já previamente se alguma delas tem presença de coágulos ou está com fluido turvo
Realize a desinfecção da tampinha com gaze embebida em álcool a 70%, remova e descarte-a no saco de lixo, mas antes confira no local se há uma nova.
* Encaixe uma seringa de 10ml e puxe o êmbolo, segure firme para que haja uma descompressão do interior do lúmen / via e mobilização do conteúdo. Pode ser que saia alguns ml de soro com sangue e AR. Faça uma dobrinha nessa via, com a mão não dominante, e despreze o conteúdo numa gaze. Cuidado para não entrar ar no cateter !!!
* Aspire e Infunda 10ml de SF 0,9% através de movimentos pulsáteis e atente para resistência da infusão
* Repita o processo se necessário e após alguns segundos aspire e analise o conteúdo, se já presença de sangue fluido no cateter (significa que está na veia e está pérvio). Se também não houve resistência, ok. Pergunte sempre se o paciente está com dor
* Se houver essa possibilidade , na 2ª seringa de 10ml, aspire 0,3ml de Heparina e o restante de SF 0,9% e infunda lentamente para o término do procedimento avaliando resistência 
* Feche a torneirinha com a tampinha, reinicie / dê continuidade a infusão

*** Segundo alguns Protocolos é viável e Legal utilizar apenas 0,3ml de Heparina numa seringa de 10ml. Sendo a última ou 2ª seringa de  infusão antes de fechar a via.
Ver no vídeo 1 dos links.

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TENTATIVA SEM SUCESSO - O QUE FAZER ???

     No caso da minha vivência, vou falar sobre uma vez que não deu certo.
     Os profissionais que me auxiliaram no fornecimento de material durante o procedimento, viram a inviabilidade interna do cateter, ainda que desobstruído.
     Relatei o caso ao familiar, que conversou com o responsável do convênio pelo telefone e foi solicitada uma ambulância de UTI de acordo com as necessidades do paciente, para que fosse removido e avaliado por um médico no hospital de preferência.
     Já dentro do ambiente hospitalar não sei ainda como proceder.

OBSERVAÇÕES

* Ao conectar as seringas na torneirinha, certifique-se de que as conexões estejam firmes.
* Não tente forçar a infusão de soluções no cateter obstruído, pois isso poderá rompê-lo.
* Não ocorrendo a desobstrução, deixar fechado com Solução Fisiológica e repetir o procedimento mais tarde.
* Realizar no máximo 5 tentativas de desobstrução.

RISCOS

Assistenciais:
• Infecção • Saída acidental do cateter • Rompimento do cateter
Ocupacionais:
• Contaminação do profissional
Legais
• Registros incompletos ou ausentes 

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GOSTEI MUITO DESTE VÍDEOS

Este fala sobre os ml de Heparina e a Técnica



Outra forma de desobstrução com Dânula


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FONTES:

POP / SPDM - Fev/2017
http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2017/cateter_central/5POP_Desobstrucao_PICC2017.pdf

HUPE - Manutenção de PICC
http://www.hupe.uerj.br/hupe/Administracao/AD_coordenacao/AD_Coorden_public/POP%20CDC%20033.%20CATETER%20VENOSO%20CENTRAL%20-%20MANUTEN%C3%87%C3%83O.pdf

Permeabilização de PICC - COREN-SP
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_17.pdf

PICC - POP 2010
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/Protocolo-PICC.pdf

Ementa: Passagem, cuidados e manutenção
de PICC e cateterismo umbilical - COREN-SP
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_43.pdf

Outras informações sobre Inserção de PICC
http://www.enfermagemnovidade.com.br/2014/08/cuidados-de-enfermagem-ao-picc-cateter.html

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Espero terem sido úteis e esclarecedoras minhas perspectivas.
Até o próximo post 😉 fui!

18 novembro 2017

Troca do Dispositivo de GTT / GTM

Hey hey!

Hoje vamos a mais uma postagem que não vejo muuuito bem explicada pelos campos do Google.
Nas últimas semanas, observei, fui orientada e então tenho realizado a troca desse dispositivo.
Evoluí, adquiri mais da tal experiência  na área realizando procedimentos...consequentemente, se você é um eterno aluno nerd como eu, surgirão dúvidas e CLARO eu fui pesquisar mais a fundo, no intuito de evitar iatrogenia, pois, sinceramente não lembro de nenhum professor ensinar isso na faculdade, eu não sabia a frequência e os motivos de uso...quando se entra sem já ser TE/AE tudo é muito novo...enfim, chega de enrolação.

LEGISLAÇÃO NA ENFERMAGEM

Falemos então sobre esse procedimento, que é uma atribuição privativa do Enfermeiro, por ser de complexidade e nível científico um pouco mais avançado.
Não é nenhum bicho de 7 cabeças quando se vê de perto, mas nesse momento se vê a importância daquelas disciplinas que o povo reclama/ama tanto até o meio da facul de Enfermagem.

Disciplinas utilizadas: Semiologia/Semiotécnica - Anatomia - Legislação - Fundamentos



"Entende-se que o procedimento de troca da sonda de gastrostomia é considerado complexo, devendo, portanto estar embasado na Lei 7.498/86 regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício profissional da Enfermagem, em seu artigo 11, inciso I, alínea “m”, em que define como ação privativa do Enfermeiro os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões 
imediatas 1,2."  (COFEN, 2013)

"Considera-se que a prática assistencial conta com a atuação dos profissionais na equipe interdisciplinar, cabendo aos membros destas equipes a discussão dos casos e a tomada de decisão clínica baseada em consenso. Portanto, a decisão de troca de sondas de gastrostomia é definida em conjunto entre Médicos, Enfermeiros e Nutricionistas, devendo o procedimento ser executado por Médicos e/ou Enfermeiros capacitados para tal." (COFEN, 2013)

"Por outro lado, está estabelecida formalmente a especialidade do Enfermeiro Estomaterapeuta pela Associação Brasileira de Estomaterapia – SOBEST, no documento ‘Competências do Enfermeiro Estomaterapeuta’ que preconiza 
11:

A estomaterapia é uma especialidade (pós-graduação latu sensu) da prática do enfermeiro – instituída no Brasil em 1990 – voltada para assistência às pessoas com estomias, fístulas, tubos, cateteres e drenos, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária, nos seus aspectos preventivos, terapêuticos e de reabilitação em busca da melhoria da qualidade de vida (Estatuto SOBEST)." (COFEN, 2013)



CONCEITO

"A jejunostomia estabelece o acesso cirúrgico à luz do jejuno proximal. Está indicada na descompressão digestiva como complemento à cirurgias gástricas, ou como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago. A jejunostomia endoscópica percutânea é um procedimento similar à gastrostomia percutânea indicada para pacientes que necessitam de suporte nutricional definitivo e não possuem estômago ou não toleram a alimentação por gastrostomia 14." (COFEN, 2013)

"A permanência da sonda de gastro/jejunostomia não tem período definido, sendo comumente mantida em longo prazo em função da necessidade de suporte nutricional do paciente. A troca da sonda não é rotineiramente necessária e não têm intervalo de tempo definido na literatura, estando esta indicação limitada às situações de complicação e à decisão de substituição a partir de critérios do cirurgião e equipe (ruptura, deterioração, oclusão da sonda). As complicações do sistema envolvem a infecção periestomal, extravasamento do conteúdo gástrico, tecido de granulação, sangramento, obstrução da sonda, entre outras 12." (COFEN, 2013)


Fonte:
PARECER Nº 06/2013 / COFEN / CTAS
Troca de sondas de gastrostomia e jejunostomia.
http://www.cofen.gov.br/parecer-no-062013cofenctas-2_28109.html

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MATERIAL

Então...no que pude observar, o calibre/french do cateter/sonda deve ser calibroso suficiente 😕, devendo vedar o estoma para que não haja extravasamento de conteúdo para o meio externo ou cavidade peritonial. Observe também a presença de granulomas sangrantes no local de inserção e seja cuidadoso na troca de sonda.

CASO - Paciente sexo fem, 74a, consciente, acordada, contactuando porém confusa, acamada por hemiparesia, faz uso de fralda, e ventilando em O2 ambiente. Acompanhada da Técnica de Enfermagem que explicou o caso e relatou que a GTT já estava há pelo menos 5 meses instalada. Apresentava previamente um dispositivo do tipo botton, o qual havia sido danificado pelo próprio ácido gástrico, causava dor do sítio periestomal e gástrica, obstrução de cateter por secreção sanguinolenta e portanto incapacidade de suporte nutricional adequado e risco de infecção. Foi avaliada pele periestomal e ao tracionar levemente o dispositivo acabou por sair quase que por expulsão sem resistência devido ao dano do balonete.

Vamos tomar este exemplo:

* cateter de Foley nº24 - 2 vias, siliconado (transparente)
* extensor de GTT
* 1 pacote de gaze estéril
* 1 seringa 20ml
* 3 flaconetes AD (água destilada)
* Clorexidina aquosa 0,2%
* 1 par de luva de procedimento 
* 1 tubo de xilocaína gel
* fita microporosa (micropore, sacaram né gente? 😁)
* tesoura
* EPI: óculos de proteção / máscara descartável / avental descartável
* pomada de preferência para proteção/prevenção (Ex: cetoconazol)


Extensor de GTT
Resultado de imagem para extensor de gastrostomia








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TÉCNICA / INSTRUÇÕES

* Reunir material / lavar as mãos / se paramentar / explicar para o paciente
* Prepare um local entre as pernas do paciente que funcione como um campo cirúrgico e seja limpo de microrganismos pra você atuar de forma higiênica, que seja uma toalha limpa e sempre mantendo os materiais em suas embalagens sempre que puder
* Avaliar sítio periestomal (sinais flogísticos, secreção), dor local e tração da sonda de GTT

* Abra a sonda corretamente, e teste o balonete com os ml sugeridos na extremidade da via do balonete, sem retirar a sonda da embalagem ainda
* Sacar GTT antiga, avaliando a extremidade do balonete e causa do dano, desprezando-a

* Realizar antissepsia do local com Clorexidina ou AD, como num procedimento estéril passar a gaze 1x unidirecional (ou até dobrar) mas sem repassar
* Avalie o estoma, quantidade e aspecto de secreções, se reflui ou não
* Explique continuamente se necessário o procedimento ao paciente e antes de inserção da nova sonda peça a ele/ela que não contraia o abdome pois irá causar resistência de entrada e dor.
* No dorso(costas) da sua mão não dominante jogue uma pequena porção de xilocaína gel sem encostar a ponta da medicação na sua mão. É um local que provavelmente não encostou em nada e menos contaminado / ou faça isso numa gaze mesmo. Envolva cerca de 10cm da sonda com a medicação.
* Siga anatomicamente o lúmen estomal por aproximadamente 10cm, devagar, atentando para resistência (contração abdominal de dor),  evitando trauma local. Os 10cm servem como margem de segurança para que você possa insuflar o balonete
* Atente pra via do balonete, é colorida. Insufle com 10ml de AD, tracione levemente, se certificando de que a sonda está devidamente locada 
* Observe se está drenando algum conteúdo gástrico (ok 👍você acertou o local ) e já conecte o extensor de GTT para que não haja exteriorização de conteúdo gástrico
* Infundir +20ml de AD pela via de administração dieta / medicação  para desobstrução e perguntando se há dor
* Observe se suas mãos estão limpas e realize novamente antissepsia do local, aplicando em seguida medicação/pomada (prevenção de infecções fúngicas, micoses e prurido), e então refaça o curativo oclusivo ao redor da sonda (há vários modos de fazer)
* Descartar o material / lavar as mãos e realizar Anotação de Enfermagem

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Ufa..."só isso", poucos detalhes né?
Mas tem que fazer pra que se torne algo rotineiro na sua mente.
Espero terem sido úteis e esclarecedoras minhas perspectivas.
Até o próximo post 😉 fui!